Apakah anda berusia lebih dari 21 tahun ?

Memiliki riwayat penyakit (darah rendah, darah tinggi, hepatitis, penyakit kelamin) ?

Secara fisik, saya sudah siap bekerja menghasilkan uang untuk memenuhi kebutuhan keluarga

Secara fisik, saya sudah siap mengerjakan pekerjaan di dalam rumah (seperti mengasuh anak, memasak, mencuci dan lain-lain)

Saya siap melakukan hubungan seksual

Saya memiliki pendapatan tetap

Saya mandiri dalam hal keuangan (tidak membebani orang tua atau anggota keluarga lain)

Saya siap menghadapi kekurangan pasangan yang tidak sesuai

Saya mau berdiskusi jika pasangan memiliki kebiasaan yang jelek/tidak umum

Saya siap mendapatkan pasangan dari kelas ekonomi yang berbeda

Saya siap menjalani kehidupan keluarga yang tidak sesuai harapan

Saya siap menjadi orangtua yang memberikan teladan bagi anak-anak yang dilahirkan

Saya siap menerima anak dengan kondisi yang tidak diharapkan

Saya siap melaksanakan pengasuhan anak di era digital

Saya siap menghadapi sikap dan perlakuan yang tidak baik dari keluarga besar

Saya sudah memiliki perencanaan kehidupan setelah menikah

Saya siap menjalani pola hidup yang berubah setelah menikah

Saya marah atau berteriak jika saya merasa kesal dengan beban pekerjaan

Saya berteriak atau melempar barang atau menggerutu jika saya marah

Saya mudah tersinggung jika ada ucapan yang tidak berkenan di hati

Saya membalas kemarahan jika pasangan saya marah

Saya mampu memutuskan sendiri apa yang saya butuhkan

Saya mampu menyelesaikan masalah secara cepat dan tepat

Saya mampu menyelesaikan masalah secara cepat dan tepat

Saya mudah menyesuaikan dengan berbagai kondisi lingkungan dan pertemanan

Saya berpartisipasi dalam kegiatan organisasi dan kemasyarakatan

Saya dapat bergaul dengan teman-teman pasangan

Saya menyapa terlebih dahulu jika ketemu dengan orang yang saya kenal

Saya mengesampingkan kepentingan pribadi untuk mencapai kepentingan bersama

Saya selalu menolong orang meskipun orang tersebut tidak menyukai saya

Saya menaati perintah Tuhan YME sesuai ajaran agama

Saya jujur dalam ucapan dan tindakan

Saya mampu menyimpan rahasia

Saya bersabar dalam menghadapi cobaan hidup

Saya tidak menggunakan barang miliki orang lain tanpa ijin

Saya menjadi pendengar yang baik pada saat orang bercerita/curhat

Saya memiliki hubungan yang baik dengan semua orang dari berbagai umur dan tingkat sosial ekonomi

Saya berbicara jujur meskipun yang dibicarakan menyakitkan

Saya berdiskusi dengan pasangan untuk perencanaan keluarga

Saya mengetahui beberapa menu masakan dan saya bisa memasaknya, jika saya tidak tahu saya siap untuk belajar memasak

Saya mengetahui cara mengasuh dan merawat anak

Saya mengetahui peran dan tanggung jawab sebagai isteri atau suami

Saya memiliki tugas yang harus dilakukan di rumah (memasak, mengasuh, membersihkan rumah, mencuci, dan lain - lain)

Saya mampu mengatur waktu dalam kehidupan sehari - hari

Saya mengetahui cara perawatan kesehatan reproduksi

Saya mengetahui alat – alat kontrasepsi untuk pengaturan jarak kelahiran

Saya sudah mencari informasi pengasuhan anak

Saya sudah mencari informasi kesehatan reproduksi

Saya sudah mencari informasi kehidupan keluarga

Saya sudah mencari informasi keharmonisan keluarga

Saya sudah mencari informasi pola hidup sehat